blog

非结核分枝w88优德电脑版登录感染

<p>作者:Jarzembowski,Jason A Young,Michael B *背景 - 非结核分枝w88优德电脑版登录包括许多抗酸w88优德电脑版登录,其中许多最近才被认为具有致病性</p><p>分枝w88优德电脑版登录病的诊断基于临床特征,微生物学数据,放射学的组合研究结果和组织病理学研究目的 - 概述非结核分枝w88优德电脑版登录感染的临床和病理方面,包括诊断实验室方法,分类,流行病学,临床表现和治疗数据来源 - 相关文献综述和已发表的方法论结论 - 非结核病分枝w88优德电脑版登录包括许多耐酸w88优德电脑版登录物种,其中许多是潜在致病性的,并根据Runyon系统根据生长速率和色素产生进行分类</p><p>它们的缓慢生长阻碍了需要特殊培养基和延长培养的培养物尽管仍然使用这些方法,更新基于核酸的技术(聚合酶链反应和杂交测定)可以快速检测和鉴定一些分枝w88优德电脑版登录 - 最显着的是,区分结核分枝w88优德电脑版登录与其他物种由这些生物引起的感染可以作为多种临床综合征存在,不仅在免疫功能低下的患者中,免疫活性宿主中最常见的还有慢性肺部感染,浅表淋巴结炎,软组织和骨关节感染以及播散性疾病非结核分枝w88优德电脑版登录感染的治疗很困难,需要延长多种药物治疗,有或没有辅助外科手术(Arch Pathol Lab Med) 2008; 132:1333-1341)非结核分枝w88优德电脑版登录(NTM)包含多种物种并且是多种临床综合症的原因它们包括除结核分枝w88优德电脑版登录复合体(MTB)和麻风分枝w88优德电脑版登录非结核分枝w88优德电脑版登录以外的所有分枝w88优德电脑版登录物种</p><p>自罗伯特科赫时代以来就已为人所知,但从历史上看,他们已被结核病所掩盖并被视为污染物</p><p>他们的临床意义最近才得到重视随着分子微生物学的进步和对这些生物的认识,NTM现在被认为是真正的病原体和重要原因人类感染微生物分类非结核分枝w88优德电脑版登录一般是在环境中普遍存在的自由生物,重要的水库包括水(包括自来水),土壤,动物和乳制品;他们也可以作为医疗设备的殖民者,如内窥镜和手术解决方案1人与人之间的传播尚未见报道1已发现超过125种NTM,其中约有60种被怀疑或已知会导致疾病1传统上,根据Runyon系统,NTM分为4大类(表1)在此分类中,NTM除以生长速率和色素产生第I组至第III组是生长缓慢的NTM,第IV组是快速种植者(即,可检测的)在7天内培养)缓慢生长的NTM细分为I组光致变色剂(光存在下的色素生产者),II组scotochromogen(光缺乏时的色素生产者)和III组非色原体虽然被更现代的遗传所取代技术,这种分类系统为医生提供临床相关的,推定的物种形成临床上重要的物种,包括分枝w88优德电脑版登录分枝w88优德电脑版登录和M mari num(第一组); Mycobacterium gordonae和M sculaulaceum(第II组);鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内分枝w88优德电脑版登录(MAI)和M ulcerans(组III);和偶发分枝w88优德电脑版登录,M chelonae和M脓肿(第IV组)实验室安全基于医院的实验室进行低分子量的分枝w88优德电脑版登录分离,鉴定和药敏试验被归类为“低风险”,必须遵循生物安全2级协议3此外对于通用预防措施,所有标本处理应在I类或II类生物安全柜中进行,试图避免在任何液体操作期间形成气溶胶</p><p>通过(至少)年度纯化蛋白衍生物皮肤测试和适当的暴露后临床评估筛选实验室人员测试至关重要3样本采集与所有用于微生物分析的临床样本一样,体液和组织样本应收集在无菌,适当标记的容器中,并立即运送到实验室4,5在一小时左右内不能发送的样本应冷藏6虽然拭子传统上被认为是分枝w88优德电脑版登录工作所不能接受的,但有几个研究小组报告说这些样本中的生物体有足够的回收率8,9痰是疑似肺部疾病的首选标本,最好在清晨首先得到2虽然存在任何标本中的MTB都被认为具有临床意义,NTM的口腔污染可能是假阳性的可能来源,非生产性诱导痰10的作用</p><p>为了初步诊断目的,应连续3至5天收集标本;为了评价治疗效果,应在开始治疗后3周开始每周采集标本4,11,12可以提交支气管肺泡灌洗液或支气管冲洗液代替痰液;这些标本应直接收集到等份的培养基中,例如Middlebrook肉汤13胃灌洗液(吞咽痰液)是儿科和神经损伤患者痰液的可接受替代物14通过口胃或鼻胃管吸出标本,并通过中和立即加入100毫克碳酸钠当胃酸未及时中和导致分枝w88优德电脑版登录降解时,可能出现胃灌洗标本的假阴性结果4口腔腐生分枝w88优德电脑版登录物种污染可能导致假阳性结果10血培养可以用自动化系统,如BACTEC(BD诊断系统,Sparks,Md),配有专门用于溶解细胞的收集管,从而释放细胞内生物与痰一样,当天第一个排尿的尿液产生最高的诊断产量中游清洁捕获标本应该是收集在无菌容器中大便培养可用于鉴定免疫功能低下患者的胃肠道疾病15,16应无菌采集样本并将等分试样送至实验室粪便涂片相当不敏感(约30%),因此无论是否在初步筛选17最后,组织活检可以并行发送用于组织学和分枝w88优德电脑版登录培养样本处理无菌采集的标本可以直接接种到适当的培养基中,使用液体样品或基于盐水的无菌组织匀浆4,5潜在污染的样品,另一方面,提出了更大的挑战因为分枝w88优德电脑版登录生长缓慢并且需要延长孵育时间,污染的生物体比常规细菌学更具问题</p><p>此外,分枝w88优德电脑版登录可能存在于粘性液体或细胞碎片中,需要在培养之前释放化学和酶促处理规范可以解决这两个问题通常使用的试剂包括氢氧化钠,二硫苏糖醇,稀释的次氯酸钠和N-乙酰半胱氨酸,它们经常组合使用;涡旋混合或物理破坏也可能是有用的4,5,18最佳预处理方案将取决于样本类型,机构经验和实验室工作流程</p><p>最后,为了优化培养敏感性,接种前样本的浓度(通常通过离心)是推荐19染色因为这些生长相对缓慢的生物的培养可能需要数周时间,标本涂片可以迅速产生临床相关信息正确进行的涂片具有高度特异性且相对敏感,约50%20,21所有分枝w88优德电脑版登录都是抗酸w88优德电脑版登录,即用carbolfuchsin染色后,它们不会被酸化的酒精脱色</p><p>由于富含脂质的细菌细胞壁中存在霉菌酸,因此认为存在这种性质</p><p>通过传统的革兰染色方法,分枝w88优德电脑版登录偶尔可以染色阳性(模仿革兰氏变体生物) )或者,更常见的是,在背景中出现未染色的轮廓制剂,碎片和其他生物可能模仿分枝w88优德电脑版登录的外观,需要仔细评估染色和形态特征 至少有300个碳水化合物染色涂片的区域应该在高功率(x 1000)下彻底搜查,然后再宣布为负5,18荧光染色的涂片,使用金红花蛇胺,将生物体强调为黑色背景下的橙黄色棒,并且可以在较低放大倍数(x 250)下筛选相应较少的场(至少30);这些已成为涂片检查的首选方法2,4培养不幸的是,分枝w88优德电脑版登录培养是耗时的,需要专门的试剂Lowenstein-Jensen培养基,一种含有孔雀石绿染料的蛋基培养基,可抑制污染生物的生长,是传统的固体培养基用于分枝w88优德电脑版登录培养使用基于琼脂的Middlebrook培养基可以促进菌落生长的耳朵检测,但是这些平板更加昂贵且过时很快</p><p>无论哪种方法,使用液体培养基和现代培养系统,可见菌落生长可能需要长达6周(例如BACTEC AFB或分枝w88优德电脑版登录生长指示管),通常可以在大约2周内看到生长</p><p>然而,两者都不是100%敏感,并且两者都应该一起使用2,22虽然基于肉汤的培养物更敏感并且可以更快地生长,固相培养可以评估菌落形态和长期储存虽然大多数分枝w88优德电脑版登录生长最佳n 35和37 [℃]在5%到10%的二氧化碳中,包括M marinum,M ulcerans,M chelonae和M嗜血w88优德电脑版登录的子集在25到33°C之间茁壮成长鉴定和形态如前所述,分枝w88优德电脑版登录可以通过色素沉着和生长特征进行初步和粗略分类以前,进一步鉴定分枝w88优德电脑版登录物种是一个统一繁琐的过程,涉及生物化学测试,可能需要数周的传代培养现在可以通过核酸探针更快速地鉴定大多数临床重要物种(例如,MAI和通过高效层层析检测霉菌酸酯模式23-28开发与物种特异性rRNA互补的非同位素标记的DNA探针,可以使用肉汤培养物的等分试样或挑选的菌落快速鉴定生物体29-31许多不同的聚合酶链基于反应扩增的测定,包括结核分枝w88优德电脑版登录直接测试(GenProbe ,圣地亚哥,加利福尼亚州,AMPLICOR MTC分析(罗氏,巴塞尔,瑞士),以及大量的“自制”测试,已经建立,以快速和直接从标本检测结核分枝32-37取决于具体的分析和标本类型和体积,报告的敏感性从50%到100%不等,特异性通常大于95%</p><p>然而,这些分子检测也检测到不存活的生物,排除了它们在治疗证据中的应用聚合酶链式反应检测最适合快速初始检测感染,其主要目标是鉴定MTB以启动即时治疗(参见参考文献37,了解适用于分枝w88优德电脑版登录分析的各种分子技术)易感性MTB的抗菌药物敏感性和快速生长的NTM物种(RGM)可通过传统方法确定方法,如肉汤稀释,Kirby-Bauer或Etest,20,37-40,虽然以肉汤为基础的方法是首选2但不幸的是,方法很少关于体外抗生素敏感性和临床疗效的对照试验,除基于克拉霉素的MAC治疗和基于利福平的M kansasii治疗外2,除克拉霉素外,MAC的体外敏感性模式与体内行为关系不佳;因此,不建议对MAC进行常规,广泛的抗菌药物敏感性试验38其他NTM物种的初始抗菌药物敏感性试验的建议各不相同目前对堪萨斯分枝w88优德电脑版登录和其他生长缓慢的NTM物种(如马氏分枝w88优德电脑版登录,M xenopi和M terrae复合物)的建议包括初始对利福平的敏感性检测,如果利福平耐药,应进行二线药物如阿米卡星,环丙沙星,克拉霉素,乙胺丁醇,利福布汀,链霉素,磺胺类药物和异烟肼的检测2用于RGM(例如,M abscessus,M chelonae,M fortuitum) ,M smegmantis,M mucogenicum),肉汤微量稀释抗菌药敏试验推荐2此类物种没有常规推荐的标准抗生素检测小组 2然而,用于治疗RGM感染的药物包括阿米卡星,亚胺培南,头孢西丁,克拉霉素,环丙沙星,强力霉素,利奈唑胺,磺胺甲恶唑和妥布霉素可以考虑对新药如利奈唑胺,莫西沙星和替加环素的其他检测,尽管这些药物的临床经验很少值得注意的是,环丙沙星药敏试验与左氧氟沙星和氧氟沙星的敏感性相关,可能无法预测对新型氟喹诺酮莫西沙星2的敏感性</p><p>建议不要对M marinum进行初始抗菌药物敏感性测试2组织病理学NTM感染的证据可能是在取样的肺,皮肤,骨髓,淋巴结,纵隔,肝脏或其他部位中观察到(图,A至C)许多传播NTM感染的患者,特别是在免疫功能低下的人群中,缺乏肉芽肿或可染色的生物体分枝w88优德电脑版登录的组织细胞或可以看到巨噬细胞代替了良好的f ormed肉芽肿,特别是对抗酸性染色剂如Fite或Ziehl-Neelsen例如,小肠的MAI感染可能显示巨噬细胞内的生物扩张固有层,类似于Whipple病(图B)41,42因此,尽管如此当临床怀疑NTM很高时,应常规进行染色,缺乏组织学特征不排除感染流行病学NTM感染的真实流行率未知非综合性,20世纪70年代和80年代的分枝w88优德电脑版登录分离株的全国调查数据估计NTM的比率在美国,每10万人感染18例43,44这个数字可能低估了目前NTM感染的流行率最近的数据显示,分枝w88优德电脑版登录感染的数量和分布增加与前面提到的研究相比,其中三分之二的分枝w88优德电脑版登录分离株为MTB,一个疾病控制和预防中心的调查发现,74%的分枝w88优德电脑版登录是尽管MTB分离株数量总体增加,但1991年至1992年的果胶是NTM 45,46这种NTM感染的增加归因于对NTM临床综合征的认识增加和免疫功能低下患者的出现,特别是人类免疫缺陷病毒患者/获得性免疫缺陷综合症(艾滋病毒/艾滋病)以及其他原因如器官移植免疫抑制47非结核分枝w88优德电脑版登录更常见于年轻人和老年患者45中</p><p>据认为,这反映了这些年龄组中传播和肺部NTM疾病的偏好,传播疾病最常见于艾滋病毒/艾滋病,主要影响年轻人群,慢性肺部NTM综合征在老年人中更为常见</p><p>鸟分枝w88优德电脑版登录 - 细胞内分枝w88优德电脑版登录是美国最常见的NTM国家调查从早期开始20世纪80年代发现61%的NTM分离株是MA I,19%为M偶然复合体,10%为M kansasii43,44根据同样的数据,估计MAI感染的患病率为每10万434例44例</p><p>如前所述,这些调查是在此之前进行的</p><p>艾滋病毒/艾滋病时代并且可能低估了MAI感染的流行率报告的​​艾滋病毒/艾滋病患者传播的NTM感染率为5%至40%,其中48%为50%MAI49非结核分枝w88优德电脑版登录感染因地域而异</p><p>例如, MAI在世界范围内被发现,但在非洲的HIV / AIDS患者中很少引起播散性感染.47堪萨斯分枝w88优德电脑版登录倾向于聚集在美国中部,而在美国很少见到的物种如M xenopi和M malmoense是加拿大/英国的主要病原体</p><p>和临床特征47临床特征NTM引起的临床感染范围差异很大,无法轻易审查但是,它可以分为几大类:慢性肺病感染,浅表淋巴结炎,软组织和骨关节感染,播散性疾病和医源性感染肺部感染慢性肺部感染是NTM疾病最常见的临床表现在美国最常与肺部疾病相关的NTM种类是MAI,其次是M kansasii2不常报告的生物包括M脓肿,M偶然,M szulgai,M simiae,M xenopi,M malmoense,M celatum,M asiaticum和M shimoidei 2如前所述,导致疾病的物种分布在地理上有所不同例如,M xenopi在美国很少见,是加拿大和欧洲第二大最常被分离的生物体2,与NTM相关的肺部感染的临床表现可以是多种多样的慢性咳嗽几乎是普遍的,但是发烧,不适,体重减轻,呼吸困难,并且咯血变化更大2受影响的个体通常没有严重的免疫功能低下但是,具有潜在肺病理的患者,如慢性阻塞性肺病,支气管扩张,既往MTB,囊性纤维化,其他尘肺病,肿瘤坏死因子抑制剂治疗或某些身体习惯(例如,漏斗胸或脊柱侧凸,特别是在绝经后妇女中)有风险,尽管感染个体风险因素得到充分报道2肺部疾病的临床范围变化很​​大据报道,M xenopi和MAI都会引起类似于MTB上叶受累的疾病,并且可以看到空洞病变,尤其是M kansasii,其中高达90这类MTB样肺部受累的患者通常是中年至老年男性,有吸烟史或潜在的肺部疾病,如前所述46,47肺部浸润无空洞也有报道受影响个体通常有支气管扩张,例如可见于有MTB病史的老年人或囊性纤维化患者2,46,51,52 MAI的一种更不寻常的表现是所谓的女性Windemere综合征53这种综合征见于没有老年妇女既往存在的肺部疾病或有吸烟史的典型临床情况是间质性肺部浸润,通常从d开始右肺中叶或舌叶的独立区域,没有空洞或肺门淋巴结肿大53据报道,在没有其他症状的情况下,鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内分泌物会引起孤立性肺结节[46,52],并且已报道了一种新描述的综合征过敏性肺炎通常与雾化家庭用水中接触MAI有关,即“热浴盆肺”54,55另一种过敏性肺炎样综合征,可能与接触有机金属加工化合物有关,也可能见于2孤立性肺病艾滋病毒/艾滋病是一个例外而不是规则然而,大多数关于艾滋病毒相关的MAI疾病的报道来自有效的艾滋病毒治疗之前的时代随着高效抗逆转录病毒疗法的发展和重建基于CD4 + T细胞的免疫的能力功能,HIV / AIDS患者的局部MAI疾病可能变得更加频繁NTM肺部感染的影像学表现结果是变量2平片可以显示空洞病变,明显实质或间质浸润,支气管扩张,体积减退,或单发或多发肺结节或相对不显眼46,56由于分辨率高,现在建议使用高分辨率的胸部计算机断层扫描胸部平片不能显示纤维性病变2肺部病变的模式不能可靠地区分NTM种类非结核分枝w88优德电脑版登录肺部感染可以通过美国胸科学会和传染病学家提出的临床,影像学,细菌学和组织学标准的组合来诊断</p><p>美国疾病学会(表2)2这些指南适用于HIV阳性和免疫活性宿主简而言之,NTM肺病的诊断需要适当的症状学,肺部受累的影像学证据(例如,平片上的浸润,结节或龋洞或高分辨率计算d多层支气管扩张和/或小结节的断层扫描结果,阳性培养或提示性组织学检查结果,排除其他诊断2半定量报告耐酸w88优德电脑版登录涂片阳性,这是1997年美国胸科学会指南的一部分,46不再推荐NTM肺部感染的治疗可能很困难,并且涉及多种抗分枝w88优德电脑版登录药物的延长疗程 治疗方法和药物选择根据分离的NTM种类而有所不同对于MAI,目前的建议是至少3种药物</p><p>任何方案的骨干应该是大环内酯类,克拉霉素或阿奇霉素,它们是最有效的药物</p><p> MAI与第二种或第三种药物联合用于预防大环内酯类抗药性的出现2克拉霉素或阿奇霉素的单药治疗已被证明具有临床疗效,但不应用作抗药性,并且当单独使用大环内酯类药物时,最终治疗失败已被证实57 ,MAI肺部疾病的治疗指南因疾病严重程度而异2对于结节性/支气管扩张性疾病的初始治疗,建议为克拉霉素1000 mg,每周3次或阿奇霉素500至600 mg,每周3次,联合乙胺丁醇25 mg / kg 3每周一次和利福平600毫克,每周3次对于空洞疾病,克拉霉素每天500至1000毫克或阿奇尔每天使用250至300毫克的霉素,每天15毫克/千克的乙胺丁醇,每天450至600毫克的利福平,有或没有肠外阿米卡星或链霉素,而对于严重或以前治疗过的疾病,以前使用的是肠外氨基糖苷类药物推荐2至3个月美国胸科学会指南建议每月在治疗时获得痰培养作为一般规则,大多数接受大环内酯类治疗的患者应在3至6个月内改善并在12个月内将其痰液转为培养阴性2外科治疗的作用是有限的,因为MAI肺病往往是一个多焦点的过程,但可能对选择的个体很重要2由K kansasii引起的肺病的治疗也涉及多种药物治疗方案,其骨干是利福平目前的推荐是组合异烟肼(每天300毫克),利福平(每天600毫克)和乙胺丁醇(15毫克/千克/天)直至痰培养物rem ain阴性12个月2偶发分枝w88优德电脑版登录通常对氟喹诺酮类药物,多西环素,米诺环素,磺胺类药物,利奈唑胺和替加环素敏感,并且直至12个月的痰培养阴性可能有效2种药物方案2,46,59-61典型的偶发分枝w88优德电脑版登录虽然最近发现该物种携带红霉素甲基化酶基因,但是最近发现该物种携带红霉素甲基化酶基因可能会诱发大环内酯类抗生素2肺脓肿M型脓肿比偶然性M更常见且更难以治疗抗生素选择仅限于克拉霉素静脉注射药物如阿米卡星,头孢西丁和可能的亚胺培南2这些静脉注射药物的毒性可能很大,因为可能治愈的治疗时间延长新的氟喹诺酮类药物,利奈唑胺和泰利霉素对脓肿没有可靠的活性,但可能是二线期权2,59,61近期s研究发现新型甘氨酰环素替加环素具有良好的抗RGM活性,包括M脓肿60这是否会转化为临床疗效尚不清楚,但替加环素一般耐受性好,可为长期治疗M型脓肿淋巴结炎局部淋巴结提供另一种选择</p><p>感染是儿童NTM疾病中最常见的表现2最常见的淋巴结链在头颈部,特别是前颈链,还有下颌下颌下淋巴结[1,2,46]偶尔有纵隔淋巴结通常的表现是在没有全身症状的区域性分布中一个或多个淋巴结无痛性肿胀2在95%的病例中是单侧的并且可能导致慢性,引流到皮肤的瘘管1,2,46发生峰值在1至5岁儿童中2除了感染艾滋病病毒的人外,淋巴结炎在成人中并不常见在高度活跃的抗逆转录病毒疗法时代,在历史上,NTM疾病,绝大多数是因为MAI,在HIV感染者中几乎是一个传播过程随着有效的抗逆转录病毒疗法的出现,淋巴结炎作为免疫重建综合征的一部分可以看到 通常在患有严重CD4 +淋巴细胞减少和预先存在的亚临床MAI感染的HIV感染个体中发现,该综合征表现为发热,抗白细胞增多和淋巴结炎(宫颈,胸腔和/或腹部),可见于高活性抗逆转录病毒的启动在儿童淋巴结炎中发现的最常见的物种是MAI,在大约80%的培养阳性病例中发现[1,2,46]分枝w88优德电脑版登录是20世纪70年代最常见的原因,是美国第二大最常见的分离物种</p><p>国家1,2,46据报道引起NTM淋巴结炎的其他物种包括RGM,M malmoense,M kansasii,Mhaemophilum,M interjectum,M palustre,M tusciae,M heidelbergense,M elephantis,M lentiflavum和M bohemicum1大约10儿童分枝w88优德电脑版登录淋巴结炎的百分比是因为MTB相反,超过90%的成人病例是因为MTB2诊断NTM淋巴结炎依赖于任何一种NTM的敏感培养或暗示性组织病理学以及对MTB的阴性评估所有人都应接受纯化的蛋白质衍生物测试以评估MTB由于MTB和NTM蛋白质之间的交叉反应性,大多数个体会发生轻度(10 mm)反应,但是近三分之一的患有NTM淋巴结炎的儿童已经报道了大于10毫米的硬结.46淋巴结组织可通过细针抽吸或切除相关淋巴结获得2经典组织病理学检查结果包括干酪状结节2耐酸w88优德电脑版登录可能会或可能不会可以看出,NTM的阳性组织培养可以在50%到80%的病例中获得.2没有抗分枝w88优德电脑版登录治疗的手术切除是治疗NTM淋巴结炎的基石,与MTB相关的淋巴结炎相比,抗生素治疗是最重要的2这种方法是超过90%的儿童病例的治愈必须强调完全切除受影响的lym必须进行ph节点而不是简单的切开和引流,因为后一种方法经常导致瘘管形成和持续性疾病应该为患有复发性疾病或手术治疗不切实际的人保留基于抗真菌药物的治疗,并且抗生素的选择将是取决于分离的NTM物种2播散性疾病播散性NTM疾病最常见于晚期HIV疾病患者,特别是那些CD4 +细胞计数低于每个L2细胞50个细胞的人</p><p>艾滋病患者中95%以上的播散性NTM疾病是由于MAI2其他据报道,在HIV患者中引起播散性疾病的NTM物种包括M chelonae,M abscessus,M xenopi,M conspicuum,M gordonae,M kansasii,M genavense,M haemophilum,M fortuitum,Mmarinum,M simiae,M sculaulaceum,M celatum,M malmoense,M triplex和M lentiflavum1,46,47 HIV患者传播的NTM疾病最常见的症状是发烧,盗汗和胃ght loss2腹泻和腹痛也经常报告MAI体格检查结果通常是非特异性的,虽然肝脾肿大可见分枝w88优德电脑版登录,M脓肿和M型嗜血w88优德电脑版登录可伴有弥漫性皮下结节和脓肿,而与堪萨斯州的疾病通常与肺部有关实验室检查结果也是非特异性的,但可能显示严重贫血和MAI疾病中碱性磷酸酶升高2非HIV患者的播散性疾病通常见于其他疾病的严重免疫抑制患者,如器官移植,血液系统恶性肿瘤和慢性类固醇激素2在接受肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗的个体中也报道了非结核分枝w88优德电脑版登录感染,例如英夫利昔单抗和依那西普63,64非HIV患者中播散性NTM疾病报告的NTM种类包括MAI,M kansasii,M chelonae,M abscessus和M型嗜血w88优德电脑版登录2一般来说,免疫功能低下的非HIV患者的MAI疾病也表现为没有定位征象的发热,而其他NTM物种会出现皮下结节或脓肿2播散性MAI很少表现为模仿肿瘤的单个或多个结核瘤处理 这种分枝w88优德电脑版登录梭形细胞假瘤的综合征通常见于患有晚期艾滋病的患者,尽管也有报道称由于其他原因免疫受损的个体65-71顾名思义,这些病变在组织学上由增殖性梭形细胞和上皮样组织细胞的可扩张聚集体组成</p><p>类似于间充质肿瘤65-71据报道,分枝w88优德电脑版登录梭形细胞假瘤涉及淋巴结,骨髓,肠,皮肤,肺,腹膜后和大脑,它们可能类似于MTB结核瘤或脑膜瘤65-71传播的NTM疾病的诊断是通过正常培养从血液或骨髓等正常无菌部位制作对于有皮肤损伤的患者,在适当的临床环境中进行皮肤活检的阳性培养也是诊断性的</p><p>血液培养对HIV患者播散性MAI疾病的敏感性为90%2传播的NTM疾病的治疗基于多药治疗An timycobacterial方案与推荐用于NTM肺病的方案类似2对于MAI,建议使用大环内酯类药物治疗(克拉霉素或阿奇霉素)加利福布丁和乙胺丁醇对于症状严重者,可加入阿米卡星或链霉素进行初始诱导治疗使用利福布丁HIV患者可能与蛋白酶抑制剂的药物相互作用复杂化,并且在较小程度上,efavirenz72,73利福布汀增强蛋白酶抑制剂的代谢,蛋白酶抑制剂抑制利福布汀的代谢2,46,73药代动力学研究表明利福布丁的替代给药方案,例如每隔一天给药,可以让患者维持治疗水平的蛋白酶抑制剂46,72软组织和骨骼感染NTM相关软组织和骨骼感染(STSI)的范围很广,范围从长期排水,局部脓肿或结节以腱鞘炎为骨质疏松性骨髓炎软组织和骨骼感染通常是直接接种的结果,如穿透性创伤或开放性伤口和骨折的污染</p><p>感染也可以在医源性引入,据报道NTM在静脉和腹膜导管,分流,肌内注射,整容手术程序后引起感染,激光原位角膜磨镶术和术后伤口1,2,46 NTM STSI的呈现通常是无痛的,临床病程变量轻微皮肤感染可在8至12个月的过程中自发消退46但是,更严重的疾病,如骨髓炎可能会随着时间的推移而进展RGM物种M abscessus,M fortuitum和M chelonae是引起STSI的最常见物种,尽管其他物种与某些临床综合症有关2偶发分枝w88优德电脑版登录引起局部STSI是免疫活性的个体而患有M chelonae和M haemophilum infec的患者通常免疫抑制1据报道,脓肿分枝w88优德电脑版登录在免疫功能正常和免疫功能低下的人群中引起局部STSI疾病1已经注意到海分枝w88优德电脑版登录,MAI,M堪萨斯和M terrae复合物引起腱鞘,滑囊,关节和骨骼的慢性肉芽肿感染除了M脓肿,M偶然和M chelonae2分枝w88优德电脑版登录引起一种特殊的临床状况,称为游泳池肉芽肿或鱼缸肉芽肿这种情况通常见于接触过某种海洋环境的个体(如鱼类,甲壳类动物,通常在容易发生擦伤的四肢部分上出现肉芽肿病变1病变通常以丘疹开始,然后溃疡和瘢痕1.46疾病通常是局部的,但是一些患者可能会出现类似于孢子丝菌病的结节性淋巴管炎1,46溃疡分枝w88优德电脑版登录引起绝对的慢性坏死性皮肤病变综合征这被称为布鲁里溃疡2这通常见于热带地区和澳大利亚,起始于瘙痒结节,最终退化为大的,不规则的,破坏性的溃疡[1,46,47] .NTM STSI的诊断可以在组织学和培养基的基础上进行NTM STSI通常涉及抗生素和手术切除的组合如前所述,轻微的皮肤病通常可以在没有治疗的情况下解决 然而,这可能是一个延长的过程,手术治疗可能会加速疾病的消退</p><p>对于骨关节感染,应该在可行的情况下进行手术切除感染组织2当涉及假体材料时,其去除应被视为强制性的NTM感染</p><p>单独使用抗生素治疗不太可能解决这一问题46对于由MAI引起的STSI,抗生素治疗应该是一种多药治疗方案,如前所述,大环内酯类药物基础46治疗的最佳时间尚不清楚,但可能短于肺部或播散性疾病;目前的建议为6至12个月46克拉霉素,利福平,磺胺和氯法齐明均已发挥良好效果,前提是疾病尚未进展1由于缺乏临床试验和已知抗生素的毒性,RGM物种的药物治疗更成问题对RGM有效软组织和M偶然和M chelonae的骨骼感染应该治疗至少4个月2对于骨感染,建议至少6个月M marinum的专家意见推荐2剂治疗(大环内酯类加用利福平或乙胺丁醇)症状消退后1至2个月;手术清创可能适用于深部结构感染2导管相关感染可以用6到12周的多种抗生素治疗,前提是该装置被移除1对于生长缓慢的NTM物种,推荐的治疗时间长度为6至12个月结论非结核分枝w88优德电脑版登录是一种多样的分枝w88优德电脑版登录物种,可引起广泛的人类疾病</p><p>这些生物引起的临床感染范围从轻微的,自限性的皮肤疾病到危及生命的广泛感染,可能没有有效的治疗方法</p><p>历史上认为仅在免疫功能低下的个体中引起疾病​​,NTM现在被认为是免疫活性个体的主要病原体</p><p>非结核分枝w88优德电脑版登录疾病可广泛地分为肺部感染,淋巴结炎,播散性疾病和STSI,并且通常在免疫功能和免疫功能低下的患者中作为惰性过程存在</p><p>最重要的致病性NTM物种是MAI,它在美国引起大量肺部和播散性疾病并且很少伪装成肿瘤过程NTM疾病的诊断基于临床特征,微生物学数据,影像学表现和组织病理学的组合</p><p>研究NTM感染的治疗是困难的,需要长期多药治疗,有或没有辅助外科手术干预对于大多数NTM物种,基于大环内酯类的药物治疗方案是一种有效的选择,尽管治疗失败和抵抗可能发展为RGM,特别是M脓肿,构成由于缺乏有效且耐受良好的抗分枝w88优德电脑版登录药物,因此特别的治疗挑战然而,开发新的抗生素如替加环素具有优异的抗RGM活性可能提供更成功和安全的治疗选择表2美国胸科学会/美国传染病学会指南用于肺部的诊断标准非结核分枝w88优德电脑版登录(NTM)*临床1肺部症状,胸片上结节性或空洞性混浊,或高分辨率计算机断层扫描显示多灶性支气管扩张伴多发小结节,和2适当排除其他诊断(如肺结核)微生物学1阳性培养来自至少2个单独的痰痰样本如果(1)的结果是非诊断性的,考虑重复痰AFB涂片和培养,或2阳性培养至少1次支气管冲洗或灌洗,或3次经支气管或其他肺活检与分枝w88优德电脑版登录组织病理学特征(肉芽肿性炎症或AFB)和NTM阳性培养或活组织检查显示分枝w88优德电脑版登录组织病理学特征(肉芽肿性炎症或AFB)和一种或多种NTM培养阳性的痰或支气管洗液专家咨询时应获得NTM被恢复,不经常遇到或你sually代表环境污染5应怀疑患有NTM肺病但不符合诊断标准的患者,直至确诊或排除诊断为止6 对NTM肺病进行诊断本身并不需要治疗,这是基于个体患者治疗的潜在风险和益处的决定* Griffith等人2获得美国胸科协会AFB的许可,表示酸-fast bacilli参考文献1 Brown-Elliott BA,Wallace RJ Jr由非结核分枝w88优德电脑版登录引起的感染在:Mandell GL,Bennett JC,Dolin R,eds Mandell,Douglas和Bennett's:传染病原理和实践第2卷第6版费城,Pa :Elsevier; 2005:2909-2916 2 Griffith DE,Aksamit T,Brown-Elliott BA,et al ATS / IDSA官方声明:非结核分枝w88优德电脑版登录疾病的诊断,治疗和预防Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:367-416 3微生物和生物医学实验室的生物安全第3版华盛顿特区:美国政府印刷局; 1993年HHS出版物93-8395(CDC)4临床微生物学手册第8版华盛顿特区:美国微生物学会; 2003年5临床微生物学程序手册华盛顿特区:美国微生物学会; 1993 6 Babakhani FK,Warren NG,Henderson DP,Dalton HP运输和酸中和对加工样品中分枝w88优德电脑版登录回收的影响Am J Clin Pathol 1995; 104:65-68 7 Lumb R,Ardian M,Waramori G,et al用于结核分枝w88优德电脑版登录耐药性调查的痰液储存和运输的替代方法Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10:172-177 8 Johnson PD,Hayman JA,Quek TY,et al a diagnosis advice for diagnosis of a scobacterium ulcerans infection (澳大利亚维多利亚州的Bairnsdale或Buruli溃疡)Med J Aust 2007; 186:64-68 9 Lavy A,Yoshpe-Purer Y从以色列临床标本中分离出分枝w88优德电脑版登录Tubercle 1982; 63:279-285 10 Mills CC出现Appl Microbiol 1972; 24:307-310 11 Nelson SM,Deike MA,Cartwright CPValue检查多个痰标本诊断肺结核J Clin Microbiol 1结核分枝w88优德电脑版登录在口腔和痰液中的应用998; 36:467-469 12 Stone BL,Burman WJ,Hildred MV,Jarboe EA,Reves RR,Wilson ML酸性快速w88优德电脑版登录涂片阳性痰标本的诊断率J Clin Microbiol 1997; 35:1030-1031 13 Sugihara E,Hirota N,Niizeki T等,支气管灌洗用于诊断由鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内分枝w88优德电脑版登录复合物(MAC)感染引起的肺病的有用性J Infect Chemother 2003; 9:328-332 14 Abadco DL,Steiner P胃灌洗在儿童肺结核中分离结核分枝w88优德电脑版登录比支气管肺泡灌洗更好Pediatr Infect Dis J 1992; 11:735-738 15 Bogner JR,Rusch-Gerdes S,Mertenskotter T等,免疫缺陷型HIV的鸟分枝w88优德电脑版登录培养模式和PCR阳性受感染的患者:从局部疾病进展到系统性疾病,德国艾滋病研究组(GASG / IDKF)Scand J Infect Dis 1997; 29:579-584 16 Kiehn TE,Edwards FF,Brannon P,et al alminctions by Mycobacterium avium complex in免疫功能低下的患者:d通过血培养和粪便检查,抗菌药物敏感性试验以及形态学和血凝集特征的诊断J Clin Microbiol 1985; 21:168-173 17 Morris A,Reller LB,Salfinger M,Jackson K,Sievers A,Dwyer B粪便标本中的分枝w88优德电脑版登录:用于预测培养结果的涂片的无价值J Clin Microbiol 1993; 31:1385-1387 18 Kent PT,Kubica GP公共卫生分枝w88优德电脑版登录学:亚特兰大三级实验室指南,Ga:美国卫生与人类服务部,疾病中心控制与预防; 1985 19 Saceanu CA,Pfeiffer NC,McLean T评估痰涂片通过细胞离心浓缩检测抗酸w88优德电脑版登录J Clin Microbiol 1993; 31:2371-2374 20 Brown-Elliott BA,Griffith DE,Wallace RJ Jr诊断非结核分枝w88优德电脑版登录感染Clin Lab Med 2002; 22:911- 925 21 Petrini B非结核分枝w88优德电脑版登录感染Scand J Infect Dis 2006; 38:246-255 22 Samra Z,Kaufman L,Bechor J,Bahar J三种培养系统的最佳比较研究从不同的临床标本中回收分枝w88优德电脑版登录Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:750-754 23 Butler WR,Kilburn JO通过高效液相色谱分析其霉菌酸,鉴定主要缓慢生长的致病性分枝w88优德电脑版登录和分枝w88优德电脑版登录J Clin Microbiol 1988 ; 26:50-53 24 Chemlal K,Portaels F非结核分枝w88优德电脑版登录的分子诊断Curr Opin Infect Dis 2003; 16:77-83 25 Crawford JT开发用于鉴定禽流感病毒的快速技术Res Microbiol 1994; 145:177-181 26 Garza-Gonzalez E,Guerrero -Olazaran M,Tijerina-Menchaca R,Viader-Salvado JM通过霉菌酸模式鉴定分枝w88优德电脑版登录Arch Med Res 1998; 29:303-306 27 Glickman SE,Kilburn JO,Butler WR,Ramos LS快速鉴定分枝w88优德电脑版登录的霉菌酸模式通过高效液相色谱,使用模式识别软件和分枝w88优德电脑版登录文库J Clin Microbiol 1994; 32:740-745 28 Jost KC Jr,Dunbar DF,Barth SS,Headley VL,Elliott LB鉴定结核分枝w88优德电脑版登录和M avium复合物直接来自涂片阳性痰标本和BACTEC 12B培养物通过高效液相色谱,荧光检测和计算机驱动模式识别模型J Clin Microbiol 1995; 33:1270-1277 29 Gurtler V,Harford C,Bywater J,Mayall BC使用含有基于序列的限制性片段位点多态性(RFLP)优化的GelCompar II数据库,通过分析基因间16S-23S rDNA间隔区(ISR)直接鉴定缓慢生长的分枝w88优德电脑版登录种</p><p>酶J Microbiol Methods 2006; 64:185-199 30 Miller N,Infante S,Cleary T LiPA MYCOBACTERIA测定法用于鉴定BACTEC 12B瓶中的分枝w88优德电脑版登录物种J Clin Microbiol 2000; 38:1915-1919 31 Roth A,Reischl U,Streubel A等,使用16S-23S rRNA基因间隔区和限制性内切核酸酶的属特异性扩增鉴定分枝w88优德电脑版登录的新型诊断算法J Clin Microbiol 2000; 38:1094-1104 32 Bergmann JS,Yuoh G,Fish G, Woods GL增强的Gen-Probe扩增结核分枝w88优德电脑版登录直接测试的临床评估,用于快速诊断监狱囚犯中的结核病J Clin Microbiol 1999; 37:1419-1425 33 Michos AG,​​Daikos GL,Tzan etou K等,通过Amplicor MTB PCR Diagn Microbiol Infect Dis 2006检测呼吸道和非呼吸道标本中的结核分枝w88优德电脑版登录DNA; 54:121-126 34 Pounder JI,Aldous WK,Woods GL使用该比较实时聚合酶链反应智能循环仪和Gen-Probe扩增结核分枝w88优德电脑版登录直接检测临床标本中的结核分枝w88优德电脑版登录复合物Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 54:217-222 35 Shah S,Miller A,Mastellone A,et al al rapid rapid of tuberculosis in various活检和体液标本通过AMPLICOR结核分枝w88优德电脑版登录聚合酶链反应试验Chest 1998; 113:1190-1194 36 Soini H,Musser JM分枝w88优德电脑版登录分子诊断Clin Chem 2001; 47:809-814 37 Woods GL分子检测中的分子技术Arch Pathol Lab Med 2001; 125:122-126 38 Kobashi Y,Yoshida K,Miyashita N,Niki Y,Oka M治疗肺分枝w88优德电脑版登录综合征的临床疗效之间的关系d鸟分枝w88优德电脑版登录复合分离株的药敏试验J Infect Chemother 2006; 12:195-202 39 Lui AY,Labombardi VJ,Turett GS,Kislak JW,Nord JA用于鸟分枝w88优德电脑版登录复合物Clin Microbiol Infect 2000药物敏感性的ESP培养系统; 6:649-652 40 Shafran SD,Talbot JA,Chomyc S,等人对利福布汀和乙胺丁醇的体外敏感性预测用利福布汀,乙胺丁醇和克拉霉素治疗鸟分枝w88优德电脑版登录复合菌血症的反应</p><p>加拿大HIV试验网络协议010研究组Clin Infect Dis 1998; 27:1401-1405 41 Farhi DC,Mason UG III,Horsburgh CR Jr在播散性鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内分枝w88优德电脑版登录感染的病理学发现:11例Am J Clin Pathol的报告; 85:67-72 42 Klatt EC,Jensen DF,Meyer PR获得性免疫缺陷综合征中鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内分枝w88优德电脑版登录感染的病理学Hum Pathol 1987; 18:709-714 43良好的RC来自疾病控制中心美国非结核分枝w88优德电脑版登录的分离,1979 J Infect Dis 1980; 142:779-783 44 O'Brien RJ,Geiter LJ,Snider DE Jr非结核病的流行病学美国的分枝w88优德电脑版登录疾病:全国调查结果Am Rev Respir Dis 1987; 135:1007-1014 45 Ostroff S,Hutwagner L,Collin S分枝w88优德电脑版登录物种和药物抗性模式由国家实验室报告 - 1992年:第93号摘要美国微生物学会大会; 1993年5月16日:170;乔治亚州亚特兰大 摘要U-9 46非结核分枝w88优德电脑版登录引起的疾病的诊断和治疗美国胸科协会的官方声明经董事会批准,1997年3月美国肺脏协会医学科Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S1 -S25 47 Griffith DE Nontuberculosis mycobacteria In:Cohen J,Powderly WG,eds Infectious Diseases 2nd ed ed Edinburgh,Scotland:CV Mosby; 2004:419-430 48 Hoover DR,Graham NM,Bacellar H,等人,感染人类免疫缺陷病毒1型的同性恋男性中鸟分枝w88优德电脑版登录复合症的流行病学分析Clin Infect Dis 1995; 20:1250-1258 49 Horsburgh CR Jr, Selik RM在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)中传播的非结核分枝w88优德电脑版登录感染的流行病学Am Rev Respir Dis 1989; 139:4-7 50 Nightingale SD,Byrd LT,Southern PM,Jockusch JD,Cal SX,Wynne BA分枝w88优德电脑版登录的发病率-inracellulare复合菌血症在人类免疫缺陷病毒阳性患者中J Infect Dis 1992; 165:1082-1​​085 51 Kilby JM,Gilligan PH,Yankaskas JR,Highsmith WE Jr,Edwards LJ,Knowles MR Nontuberculous mycobacteria在成人囊性纤维化患者胸部1992 ; 102:70-75 52 Teirstein AS,Damsker B,Kirschner PA,Krellenstein DJ,Robinson B,Chuang MT肺部感染鸟分枝w88优德电脑版登录 - 细胞内:诊断,临床模式,治疗Mt Sinai J Med 1990; 57:2 09-215 53 Reich JM,Johnson RE鸟分枝w88优德电脑版登录复合肺病,呈现孤立的舌叶或中叶模式:Lady Windermere syndrome Chest 1992; 101:1605-1609 54 Hanak V,Kalra S,Aksamit TR,Hartman TE,Tazelaar HD,Ryu JH Hot tub lung:21例患者的特征和临床过程Respir Med 2006; 100:610-615 55 Marras TK,Wallace RJ Jr,Koth LL,Stulbarg MS,Cowl CT,Daley CL过敏性肺炎对家庭水中鸟分枝w88优德电脑版登录的反应Chest 2005; 127:664-671 56 Jeong YJ,Lee KS,Koh WJ ,Han J,Kim TS,Kwon OJ Nontuberculous我的免疫功能正常患者的cobacterial肺部感染:薄切片CT和组织病理学发现的比较Radiology 2004; 231:880-886 57 Dautzenberg B,Saint Marc T,Meyohas MC,et al Clarithromycin and其他抗菌药物治疗获得性免疫缺陷综合征患者播散性鸟分枝w88优德电脑版登录感染Arch Intern Med 1993; 153:368- 372 58 Wallace RJ Jr,Brown BA,Griffith DE,et al al初始克拉霉素单药治疗鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内复合物肺疾病Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1335-1341 59 Wallace RJ Jr,Brown-Elliott BA,Ward SC,Crist CJ,Mann LB,Wilson RW利奈唑胺对快速生长的分枝w88优德电脑版登录的活性Antimicrob Agents Chemother 20 01; 45:764-767 60 Wallace RJ Jr,Brown-Elliott BA,Crist CJ,Mann L,Wilson RW甘氨酰环素替加环素(以前称为GAR-936)与四环素,米诺环素和强力霉素的体外活性比较针对非结核分枝w88优德电脑版登录的分离株Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:3164-3167 61 Brown-Elliott BA,Wallace RJ Jr,Crist CJ,Mann L,Wilson RW加替沙星和环丙沙星对快速生长的分枝w88优德电脑版登录的四个分类群的体外活性比较Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:3283-3285 62 Race EM,Adelson-Mitty J,Kriegel GR,et al Focal mycobacterial lymphadenitis,在晚期HIV-1疾病患者中启动蛋白酶抑制剂治疗后Lancet 1998; 351:252-255 63 Wallis RS,Broder MS,Wong JY,Hanson ME,Beenhouwer DO与肿瘤坏死因子拮抗剂相关的肉芽肿性传染病Clin Infect Dis 2004; 38:1261-1265 64 Mufti AH,Toye BW,McKendry RR,Angel JB脓肿分枝w88优德电脑版登录感染后使用肿瘤坏死因子α抑制剂治疗:病例报告和与肿瘤坏死因子α抑制剂相关的感染性并发症的综述使用Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 53:233-238 65 Wu ML,Poles MA,Thompson AD,Dry SM Enterocolonic Mycobacterium avium -intracellulare Arch Pathol Lab Med 2002; 126:381 66 Asano T,Itoh G,Itoh M在多阴道支气管息肉的HIV阴性,非免疫抑制患者中传播细胞内分枝w88优德电脑版登录感染呼吸2002; 69:175- 177 67 Morrison A,Gyure KA ,Stone J,et al mycobacterial spindle cell pseudotumor of the brain:a case report and review of the literature Am J Surg Pathol 1999; 23:1294-1299 68 Basilio-de-Oliveira C,Eyer-Silva WA,Valle HA,Rodrigues AL,Pinheiro Pimentel AL,Morais-De-Sa CA在患有艾滋病的患者中,阑尾蠕虫的分枝w88优德电脑版登录梭形细胞假瘤Braz J Infect Dis 2001; 5:98 -100 69 Logani S,Lucas DR,Cheng JD,Ioachim HL,Adsay NV与HIV阳性患者淋巴结中的分枝w88优德电脑版登录相关的梭形细胞肿瘤:'具有分枝w88优德电脑版登录的卡波西肉瘤'和'分枝w88优德电脑版登录假瘤'Am J Surg Pathol 1999; 23 :656-661 70 Umlas J,Federman M,Crawford C,O'Hara CJ,Fitzgibbon JS,Modeste A在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者中由于鸟分枝w88优德电脑版登录 - 胞内分枝w88优德电脑版登录引起的梭形细胞假瘤:细胞骨架细丝的分枝w88优德电脑版登录阳性染色Am J Surg Pathol 1991; 15:1181-1187 71 Di Patre PL,Radziszewski W,Martin NA,Brooks A,Vinters HV在免疫功能低下的患者中由鸟分枝w88优德电脑版登录复合物引起的脑膜瘤模拟肿瘤Am J Surg Pathol 2000; 24:136 -139 72 Gallicano K,Khaliq Y,Cari gnan G,Tseng A,Walmsley S,Cameron DW在感染人类免疫缺陷病毒的患者中使用利托那韦和沙奎那韦联合给药间歇性利福布汀的药代动力学研究Clin Pharmacol Ther 2001; 70:149-158 73 Spradling P,Drociuk D,McLaughlin S,等人在用于人类免疫缺陷病毒和结核分枝w88优德电脑版登录感染或疾病治疗的囚犯中的药物 - 药物相互作用:机构结核病暴发Clin Infect Dis 2002; 35:1106-1112 Jason A Jarzembowski,MD,PhD; Michael B Young,MD接受出版2008年2月27日来自威斯康星医学院病理学系和密尔沃基威斯康星儿童医院(Jarzembowski博士);肯塔基大学莱克星顿分校传染病科内科(Young Young)作者对本文所述产品或公司没有相关经济利益重印:Jason A Jarzembowski,医学博士,儿科医院病理学系威斯康星州,威斯康星大道9000 W,密尔沃基,WI 53201(电子邮件:

查看所有