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经皮内镜下胃造口术后坏死性念珠菌感染

<p>由Wirth,Rainer Bauer,Jurgen; Sieber,Cornel经皮内镜下胃造口术(PEG)后胃造口术部位感染是PEG放置后最常见的并发症最近的荟萃分析能够证明PEG部位感染可以通过全身性抗菌药物预防显着降低这主要是基于头孢菌素或青霉素的预防不包括真菌感染虽然很少描述PEG放置后的念珠菌皮肤感染,但念珠菌上皮道的粘膜定植或感染非常常见,特别是在需要人工营养的重症患者中作者报告罕见糖尿病合并多发性糖尿病患者的坏死性PEG位点感染白色念珠菌的致死病例,表现为气性坏疽对于可能存在免疫缺陷或皮肤,口咽或食道可见念珠菌病的患者,应考虑念珠菌感染胃造口部位感染(J PENJ Parenter Enteral Nutr 2008; 32:285-287)关键词:念珠菌;老年;感染;坏死性; PEG;经皮内镜下胃造口术病例报告一名77岁的女性被从血管外科转诊到我们的老年科</p><p>她患有糖尿病,几乎失明,并且有永久性房颤</p><p>在入院前,她有正常的方向并且正在行走没有援助在以前的医院报告中,她被诊断为肥胖由于严重的动脉硬化伴左侧第五趾坏死,进行静脉转流和第五趾截肢的血运重建术后手术后,腹股沟伤口未愈合即使是分裂皮肤移植和皮瓣失败此外,患者因混乱和躁动而神志不清在老年科入院时,我们看到一名谵妄患者,无法饮酒或吃合理数量的食物,身体质量指数为22 kg /平方公尺2 ^未知在过去几周她在医院体重减轻了约10公斤入院前几个月又增加了10公斤由于她的躁动和烦躁不安,她拔出了所有导管,即使她接受了神经安定药治疗,因此,我们无法通过鼻胃管给她足够的肠内喂养这就是我们进行治疗的原因</p><p>我们科住院第五天经皮内镜下胃造口术食管和胃没有任何内镜病理检查结果使用穿透法用18Fr导管进行平稳的手术腹壁小心消毒并用无菌毛巾覆盖口腔咽部未消毒在手术前未给予抗生素经皮内镜下胃造口术(PEG)置入液3小时后开始肠内营养,再过3小时后,给予少量标准配方</p><p>肠内营养量在接下来的几天内增加并且耐受性良好患者首先抱怨PEG置入后第5天出现腹痛,但腹部检查和PEG部位出现正常由于可能的食物不耐受,肠内喂养量减少</p><p>第二天,患者抱怨腹痛加重,腹部检查显示一个直径7厘米的冷黑黑色区域,位于PEG旁边的一个巨大红色区域内(见图1)外部枕垫位于腹壁1厘米处,皮肤没有任何压力触诊显示腹壁柔软在PEG位点的坏死区域内局部皮下气肿肠鸣音正常患者出现低烧并且是低血压的</p><p>进行腹部超声检查以寻找急性胆囊炎的征兆并排除腹腔内或皮下脓肿或液体收集超声检查是正常的,除了皮下脂肪组织中的气泡和discolo区域的网状液体形成红皮肤图1坏死性经皮内镜下胃造口部位感染念珠菌培养PEG部位,开始静脉注射青霉素进行抗生素治疗因怀疑有气性坏疽,进行了急诊大面积创面清创术,皮下50×30 cm,皮下注射切除脂肪和前直肌鞘 筋膜下方的肌肉未显示气性坏疽的典型征象</p><p>取出PEG管,手术闭合胃瘘</p><p>用海绵进行伤口闭合并进行真空治疗</p><p>患者进行机械通气,继续使用抗生素方案,营养为非肠道给药两天后,患者死于脓毒症状态,尽管持续和延长肠外抗生素治疗死后,PEG部位和组织培养物生长大量白色念珠菌,而血液培养物保持无菌所有厌氧培养物来自造口周围拭子,切除材料血液保持无菌以及讨论PEG后胃造口术部位感染是PEG放置后最常见的并发症,并且在3%-36%的程序中报告1-3虽然在欧洲的许多医院中进行PEG插入前的抗菌预防,例行程序目前E不推荐全身抗菌预防作为强制性预防措施uropean PEG指南4 PEG插入前的抗生素预防是美国的标准治疗方法,并且相应的指南推荐5根据欧洲指南,该患者未进行抗菌药物预防</p><p>然而,最近的荟萃分析能够证明PEG全身性抗菌药物预防可显着降低部位感染6,7根据这些信息,我们目前的部门政策现在是在PEG之前常规使用预防性抗生素</p><p>在这里,我们经历了一个非常罕见的PEG部位感染病例首先,我们从未体验过可见的PEG放置之前的皮肤坏死,文献中没有报道先前的病例</p><p>其次,PEG放置后产生气体的微生物的感染以前没有描述过,尽管已经报道PEG念珠菌属的PEG位点感染8-10理论上,腹壁的肺气肿可能是肺部的结果腹腔注射,在PEG插入后经常见到但是在这名患者中,肺气肿只能在坏死的皮肤区域内检测到鉴于念珠菌属于真菌微生物的酵母组,其产生来自葡萄糖的二氧化碳,“我们假设念珠菌感染本身可能是坏死区皮肤气肿的原因虽然念珠菌引起的气肿性皮肤感染很少被描述,但有几例由念珠菌引起的其他肺气肿性感染,如肺气肿性肾盂肾炎13</p><p>提示将口腔微生物定植转移到穿刺伤口是PEG部位感染的常见来源14,15特别是糖尿病患者和口腔卫生差的患者表现出较高的念珠菌定植和感染率16在我们的病例中,没有明显的口腔和食道粘膜感染或者检测到躯干的皮肤,即使糖尿病和重量减轻可能是ha ve诱导的免疫抑制增加了真菌性定植或感染的可能性然而,在我们的案例中,PEG部位的口腔微生物定植转移或局部皮肤微生物定植是最可能的感染病因</p><p>另一个可能导致PEG部位感染的因素皮肤坏死是用外部支撑垫过度压迫腹壁皮肤17我们的护理标准是在没有压力的情况下固定外部支撑垫并且距离腹壁05到10厘米的距离此外,压缩会因此,组织压缩不是该患者皮肤坏死的可能原因,因为其他一些研究报告在身体的不同区域连接念珠菌的坏死性感染,18,19我们怀疑坏死念珠菌病也在这种情况下总之,我们从这个案例中了解到PEG位点感染可能是致命的,如果PEG部位感染对目前的抗菌治疗没有反应,也应考虑念珠菌感染参考文献1 Wijdicks EF,McMahon MM急性卒中后经皮内镜下胃造口术:并发症和预后Cerebrovasc Dis 1999; 9 :109-111 2 Dormann AJ,Wigginghaus B,Risius H,et al Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) - 来自一项前瞻性随机多中心试验的结果 Z Gastroenterol 2000; 38:229-234 3 Zalar AE,Guedon C,Piskorz EL,Sanchez Basso A,Ducrotte P神经系统疾病患者的经皮内镜下胃造口术:前瞻性多中心和国际研究结果Acta Gastroenterol Latinoam 2004; 34:127 -132 4 Loser C,Aschl G,Hebuterne X,et al ESPEN指南关于人工肠内营养 - 经皮内窥镜胃造口术(PEG)Clin Nutr 2005; 24:848-861 5 Hirota WK,Petersen K,Baron TH,et al Guidelines for胃肠道内窥镜检查的抗生素预防Gastrointest Endose 2003; 58:475-482 6 Lipp A,Lusardi G经皮内镜下胃造口术的系统性抗菌预防Cochrane Database Syst Rev 2006; 4:CD005571 7 Jafri NS,Mahid SS,Minor KS,Idstein SR,Hornung CA,Galandiuk S Meta分析:经皮内镜下胃造口术后预防造口周围感染的抗生素预防Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:647-656 8 Patel AS,DeRidder PH,Alexander TJ,Veneri RJ,Lauter CB念珠菌细胞ulitis:经皮内镜下胃造口术的并发症Gastrointest Endosc 1989; 35:571-572 9 Murugasu B,Conley SB,Lemire JM,Portman RJ儿童腹膜透析和胃造口术治疗的儿童真菌性腹膜炎Pediatr Nephrol 1991; 5:620-621 10 Gillanders IA,Davda NS,Danesh BJ Candida albicans infection and complicating percutaneous endoscopic gastrostomy Endoscopy 1992; 24:733 11 Land GA,McDonald WC,Stjernhol RL,Friedamnn L影响白色念珠菌丝状体的因素:白色念珠菌在丝状化过程中呼吸活动的变化感染Immun 1975; 12:119-127 12 Hamayun H,Maliwan N由白色念珠菌引起的肺气肿性生殖器感染J Urol 1982; 128:1049-1050 13 Hildebrand TS,Nibbe L,Frei U,Schindler R由念珠菌感染引起的双侧肺气肿性肾盂肾炎J Kidney Dis I999; 33:E10 14 Faias S,Cravo M,Claro I,Lage P,Nobre-Leitao C由于口咽结肠导致的经皮内镜下胃造口术部位感染率高nis Dig Dis Sci 2006; 51:2384-2388 15 Thomas S,Cantrill S,Waghorn DJ,Mclntyre A筛选和抗生素预防在预防由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的经皮胃造口术部位感染中的作用Aliral Pharmacol Ther 2007; 25:593-597 16 Belazi M,Velegraki A,Fleva A,等人糖尿病患者的Candidal overgrowth:潜在的易感因素Mycoses 2005; 48:192-196 17 DeLegge M,DeLeggeR,Brady C经皮内窥镜胃造口术管外置支架置入术插入:更宽松吗</p><p> JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:16-20 18 Cabrera H,Skoczdopole L,Marini M,Giovanna PD,Saponaro A,Echeverria C Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum Int J Dematol 2002; 41:847-851 19 Grudell AB ,Mueller PS,Viggiano TR Black食道:6例报告及文献复习,1963-2003 Dis食道2006; 19:105-110 Rainer Wirth,MD1; Jurgen Bauer,MD2;和Cornel Sieber,MD2财务披露:没有宣布来自德国Borken的St MarienHospital Borken的1内科和老年医学诊所,以及纽伦堡纽伦堡医院内科医学II诊所的2位Friedrich-AJexander- Universitat Erlangen-Nuremberg,德国Rainer Wirth提供案件处理和准备文章; Jurgen Bauer和Cornel Sieber提供了2007年5月30日发布的评论性评论; 2008年1月9日接受出版地址通讯:Rainer Wirth,医学博士,Klinik fur Innere Medizin-Geriatrie,St Marien-Hospital Borken,D-46322 Borken,Germany;电子邮件:[email protected]版权所有美国肠外和肠内营养学会2008年5月/ 6月(c)2008 JPEN,

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